EDEMA
es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo. El edema se considera un signo clínico. Se revisa de forma interdiaria (día por medio) y, cuando es factible, se mide el contorno de la zona afectada con una cinta métrica (en milímetros). Este efecto es fácilmente apreciable cuando se produce una quemadura solar, ya que se produce edema y enrojecimiento. Después de apretar con el dedo sobre la quemadura, esa zona se queda blanca durante un tiempo hasta que vuelve a su estado anterior.
HOMEOSASIS DE LOS FLUIDOS CORPORALES
En general, la cantidad de líquido intersticial está definido por el equilibrio de fluidos del organismo, mediante el mecanismo de homeostasis. En la práctica, la distribución de líquidos en el cuerpo sigue la regla 60-40-20. Para un individuo normal, aproximadamente el 60% del peso corporal es agua; aproximadamente el 40% es intracelular, y el 20% es extracelular. Como 1 L de agua pesa 1 kg, se deduce que el 60% de una persona de 70 kg son 42 kg (o 42 L) de agua corporal total. Si el 40% del agua corporal es intracelular, entonces el volumen intracelular es aproximadamente 28 L, y el volumen extracelular aproximadamente 14 L, que se reparte entre el volumen intravascular (el plasma sanguíneo, que representa el 25%: unos 4 L) y extravascular (el líquido intersticial, el 75% restante: 10 L).1
Los fluidos de los compartimentos intravascular y extravascular se intercambian fácilmente para mantener el equilibrio indicado. El fluido intravascular sale de los vasos sanguíneos (fundamentalmente a través de los capilares) y entra en el espacio intersticial.2 Este es el proceso de filtración de fluidos. Se estima que, en un órgano típico, aproximadamente un 1% de plasma se filtra hacia el espacio intersticial. En condiciones normales, para que el organismo esté en equilibrio, el mismo líquido que sale de los vasos sanguíneos hacia el espacio intersticial debe volver a la vasculatura. Hay dos vías por las cuales el fluido retorna a la sangre:
Hay cinco factores que pueden contribuir a la formación de edema:3
Una presión oncótica reducida puede deberse a un defecto de síntesis de proteínas plasmáticas en el hígado o una pérdida excesiva de proteínas a nivel renal, como ocurre en el síndrome nefrótico.
En el linfedema, el sistema linfático se encuentra obstruido, bien porque está dañado (a causa de una infección, por ejemplo), bien por la existencia de malformaciones.
En cuanto al edema de origen inflamatorio, es causado por una molécula producida por los mastocitos y basófilos, la histamina, que dilata las arteriolas y aumenta la permeabilidad de las vénulas, lo que favorece la salida de fluido plasmático
Los fluidos de los compartimentos intravascular y extravascular se intercambian fácilmente para mantener el equilibrio indicado. El fluido intravascular sale de los vasos sanguíneos (fundamentalmente a través de los capilares) y entra en el espacio intersticial.2 Este es el proceso de filtración de fluidos. Se estima que, en un órgano típico, aproximadamente un 1% de plasma se filtra hacia el espacio intersticial. En condiciones normales, para que el organismo esté en equilibrio, el mismo líquido que sale de los vasos sanguíneos hacia el espacio intersticial debe volver a la vasculatura. Hay dos vías por las cuales el fluido retorna a la sangre:
- la mayor parte del fluido se reabsorbe en el segmento final de los capilares o en las vénulas a continuación; sin embargo, la tasa de reabsorción de líquidos es menor que la tasa de filtración, por lo que hace falta un segundo mecanismo que recoja el exceso de fluido filtrado hacia el líquido intersticial;
- el segundo mecanismo implica los vasos linfáticos, que recogen el excedente de fluido intersticial y lo vierten en el sistema venoso, a nivel de las venas subclavias.
Hay cinco factores que pueden contribuir a la formación de edema:3
- Por incremento de la presión hidrostática o
- reducción de la presión oncótica en los vasos sanguíneos;
- por aumento en la permeabilidad de la pared de los vasos sanguíneos, como sucede en la inflamación;
- por obstrucción de la recogida de fluidos vía el sistema linfático; o,
- por cambios en las propiedades de retención de agua de los tejidos.
Una presión oncótica reducida puede deberse a un defecto de síntesis de proteínas plasmáticas en el hígado o una pérdida excesiva de proteínas a nivel renal, como ocurre en el síndrome nefrótico.
En el linfedema, el sistema linfático se encuentra obstruido, bien porque está dañado (a causa de una infección, por ejemplo), bien por la existencia de malformaciones.
En cuanto al edema de origen inflamatorio, es causado por una molécula producida por los mastocitos y basófilos, la histamina, que dilata las arteriolas y aumenta la permeabilidad de las vénulas, lo que favorece la salida de fluido plasmático
PATOGENIA DEL EDEMA
La presión hidrostática dentro de los vasos sanguíneos (Pc) tiende a que el agua se filtre hacia el espacio intercelular, y de aquí a los tejidos. Esto genera una diferencia en la concentración de proteínas entre el plasma sanguíneo y el tejido, que genera una presión oncótica (πc): la concentración de proteínas en el plasma tiende a reabsorber el agua de vuelta desde los tejidos hacia el plasma. La ecuación de Starling establece que la tasa de flujo de fluido viene definida por la diferencia entre las dos presiones (la hidrostática y la oncótica) y por la permeabilidad del vaso sanguíneo (Kf). La resultante de las dos presiones determina el sentido del flujo. La mayor parte del flujo de agua ocurre en los capilares, o en las vénulas postcapilares, que tienen una pared semipermeable que permite pasar el agua más fácilmente que las proteínas. Se dice que las proteínas son "reflejadas", porque no pueden pasar libremente, y la eficiencia de la reflexión viene dada por una constante (R), de valor máximo 1. Si las separaciones entre las celulas que forman el vaso se abren, la permeabilidad al agua aumenta en primer lugar, pero a medida que las aperturas aumentan de tamaño, la permeabilidad a las proteínas aumenta también.
Los cambios en las variables de la ecuación de Starling pueden contribuir a la formación de edema, bien por aumento en la presión hidrostática dentro del vaso (que impulsará el agua hacia el espacio intercelular), un descenso en la presión oncótica en el interior del vaso o un aumento en la permeabilidad de la pared del vaso. Esto último tiene dos efectos: permite al agua fluir con más libertad y reduce la diferencia de presión oncótica, al permitir a las proteínas salir del vaso con más facilidad.
En forma resumida, las causas principales de edema son:2
a.- Aumento de la presión hidrostática de la sangre en la microcirculación:
c.- Disminución del nivel de proteínas plasmáticas, sobre todo albúmina, que determina el 70% de la presión oncótica. Cuando disminuye el nivel de proteínas disminuye la presión oncótica, como ocurre en la cirrosis hepática, malnutrición, quemaduras y síndrome nefrótico.
d.- Bloqueo del drenaje linfático (linfedema), por traumatismos, inflamación de las vías linfáticas o invasión de éstas por parásitos (por ejemplo, filariasis).
El edema puede dañar los órganos afectados y en algunos casos, causar la muerte:
Los cambios en las variables de la ecuación de Starling pueden contribuir a la formación de edema, bien por aumento en la presión hidrostática dentro del vaso (que impulsará el agua hacia el espacio intercelular), un descenso en la presión oncótica en el interior del vaso o un aumento en la permeabilidad de la pared del vaso. Esto último tiene dos efectos: permite al agua fluir con más libertad y reduce la diferencia de presión oncótica, al permitir a las proteínas salir del vaso con más facilidad.
En forma resumida, las causas principales de edema son:2
a.- Aumento de la presión hidrostática de la sangre en la microcirculación:
- por aumento de la presión venosa, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, la hipervolemia (aumento del volumen sanguíneo), obstrucción venosa (por trombosis venosa o compresión), incompetencia de las válvulas venosas (el caso de las varices) o el efecto de la gravedad;
- por aumento de la presión arterial, como ocurre en la hipertensión;
- por disminución de la resistencia arterial (por causa fisiológica o farmacológica);
c.- Disminución del nivel de proteínas plasmáticas, sobre todo albúmina, que determina el 70% de la presión oncótica. Cuando disminuye el nivel de proteínas disminuye la presión oncótica, como ocurre en la cirrosis hepática, malnutrición, quemaduras y síndrome nefrótico.
d.- Bloqueo del drenaje linfático (linfedema), por traumatismos, inflamación de las vías linfáticas o invasión de éstas por parásitos (por ejemplo, filariasis).
El edema puede dañar los órganos afectados y en algunos casos, causar la muerte:
- el edema cerebral puede causar apoptosis celular, por un aumento de la presión hidrostática sobre las neuronas e isquemia de los tejidos por compresión de los vasos sanguíneos, lo que puede ser mortal;
- el edema pulmonar puede amenazar la vida del paciente porque el intercambio de gases está afectado;